病史采集万能公式模板

一、现病史核心

让我们深入了解患者的病史，这是诊疗的关键一环。我们需要患者的现病史。

1. 病因与诱因

深入了解发病前是否有明确的诱因，如受凉、劳累、外伤、饮食不洁或情绪波动等。我们要确定症状是否与特定的活动或环境有关，如剧烈运动或体位变化。

2. 症状特点剖析

时间模式：起病是急是缓，症状持续时间，是否呈现周期性或节律性，如餐前餐后、晨起夜间等。

性质：疼痛是钝痛、绞痛还是胀痛？发热是稽留热还是弛张热？

定位与辐射：具体疼痛或不适部位在哪里？是否有放射性疼痛。

程度与变化：症状的严重程度，以及哪些因素会加重或缓解这些症状，如咳嗽、体位变化、药物作用等。

3. 伴随症状的重要性

系统性地询问相关症状，如发热是否伴有寒战，头痛是否伴有呕吐，腹痛是否伴有腹泻等。注意那些可能提示特定疾病的症状组合，如胸痛伴呼吸困难可能提示肺栓塞。

4. 一般状况的

发病后，患者的饮食、睡眠、大小便以及体重有何变化？这些都是评估病情严重程度和进展的重要线索。

5. 诊疗历程回顾

患者是否已就诊，完成了哪些检查及结果如何？曾使用哪些药物或治疗措施，效果如何？

二、挖掘既往病史细节

除了现病史，既往病史对于全面理解患者状况同样重要。

1. 基础病史的梳理

了解患者是否有慢性疾病史，如高血压、糖尿病、心肺疾病等。同时传染病史、手术史和外伤史。

2. 过敏史与用药史的明晰

确定患者是否有药物或食物过敏史，以及近期的用药情况，包括非处方药。

3. 个人与社会因素的考量

生活习惯如吸烟、饮酒，职业暴露，以及疫区接触史等都可能对健康状况产生影响。对于女性患者，还需特别询问月经史和生育史。

三、特殊症状的深入询问

对于某些特殊症状，如疼痛（头痛、胸痛、腹痛）、发热、出血或皮疹等，我们需要更详细地了解其与体力活动、呼吸、体位的关系，体温波动规律、热型及伴随体征等，以协助诊断。

四、结构化记录实例： 患者为男性，45岁，主诉“反复上腹痛3个月”。 现病史显示：餐后1小时出现钝痛，局限于剑突下，持续1-2小时后可自行缓解，与辛辣饮食相关。伴随症状包括反酸和嗳气。外院胃镜检查结果为“浅表性胃炎”，口服奥美拉唑后症状有所缓解。既往史显示患者有5年的高血压病史，并对阿司匹林有过敏反应。 在诊疗过程中，需要注意根据具体症状选择性追问关键点，并结合患者实际情况灵活调整询问方式。避免机械套用模板。 在了解完这些详细的病史信息后，医生可以更准确地诊断病情并制定相应的治疗方案。 注意事项：在采集病史时，务必保持灵活并注重与患者沟通，确保获取准确的信息。同时尊重患者隐私并保护医疗信息安全。